自分を変える旅

循環器看護で大切なこと

(※2021年3月26日公開)

(※2021年3月26日更新)

クマリン
今回は循環器看護で大切なことにまとめていきます。

 

今回は、こういった疑問を解決していきます。

 

今回の記事をおススメする人

・循環器看護について勉強したい

・どういう対応をしたらいいかわからない

・循環器看護ってなにに注意すればいいの?

 

1.循環器看護で大切なこと

循環器疾患は命にかかわる病気

循環器の患者さんの特徴

循環器疾患をもつ患者さんは、糖尿病や高血圧症など併存疾患をもつことが多いです。患者さんの全体をとらえるには、まず、併存疾患と現疾患を把握することが大切です。循環器疾患の患者さんでよくみられる症状 呼吸困難 胸痛 めまい 動悸 浮腫 チアノーゼ

 

循環器の検査・治療

循環器でよく行う検査は、心電図、心エコー、X線撮影、血液検査、冠動脈造影法(CAG)などです。

循環器の治療は、心臓カテーテル治療や低侵襲の治療の普及に伴い、救命率が向上しています。

 

循環器疾患の患者さんの退院後

循環器疾患は再発を繰り返すこともあり、近年では、地域の関連施設で連携して患者さんをみる体制が推進されています。

 

的確な状態把握と退院に向けた支援が重要

循環器疾患は、命にかかわる疾患のため、救命処置を行うことが最も重要です。状態変化の激しい患者さんの様子を的確に把握するため、フィジカルイグザミネーション(視診・聴診・触診)を用いての直接的観察力や、モニターなどのデータを読む観察力やアセスメント能力が求められます。

 

患者さんは死に直結する疾患になり、不安や恐怖心が生まれます。患者さんの思いを傾聴してかかわることが大切です。また、患者さん自身のケアに加えて、突然のできごとに戸惑う家族への精神的ケアも欠かさずに行いましょう。

 

これからの循環器看護を行うにあたって、重要となるポイントは次のとおりです。

 

入院時から退院支援を考える

循環器疾患は、生活習慣が大きく影響します。退院後の生活では、生活習慣の改善が必要になる場合が多く、患者さんから入院前の生活についての情報収集を行うことが欠かせません。

 

入院直後から退院支援ができるよう、情報収集に努めましょう。

 

慢性心不全のステージに合わせて支援する

慢性心不全は、増悪を繰り返します。患者さんはいま、ステージのどこにいるかを把握して看護することが大切です。

 

心臓リハビリテーションを推進する

再発予防・再入院予防には、心臓リハビリテーションが欠かせません。心臓リハビリテーションは、急性期の入院中から開始し、継続していくことが重要です。

 

心臓リハビリテーションの内容は多岐にわたるため、実施には多職種の介入が必要です。看護師は多職種と連携して適切に実施できるようにかかわります。

 

循環器疾患の患者指導のポイント

循環器疾患の患者さんを再入院させないためには、患者さんに合わせた療養が行えるよう臨機応変に対応します。一度に多くの情報を与えても実践できません。患者さんの生活に必要な情報を伝え支援します。

 

患者さん一人ひとりに合わせたオーダーメイドの指導を可能にするためには、身体的・精神的・社会的側面や食事、服薬状況の情報収集をていねいに行います。入院前の生活を一緒に振り返り、どこに問題があるのかを知り、実際に指導を実践するときの優先順位を考えていきます。

 

指導前の心構え

アドヒアランスが悪いと決めつけず、療養行動がとれなかった理由を患者さんと一緒に探し出します。

 

再入院を繰り返す患者さんには「あの人は病状理解ができていない」とレッテルを貼り一方的な指導となりがちですが、長年の生活習慣を変えることは簡単ではありません。患者さんが制限を守れないのは、医療者側が患者さんを理解し、個人に合わせた指導を行えていないことが要因である場合があることを忘れないようにしましょう。

 

共通の資材を使用する

再入院を防ぐためには、患者さんが退院後も自分自身の体調をチェックできること、症状増悪時に適切な対処行動をとれるよう教育していくことが重要となります。そのため、教育資材は誰が見てもポイントがわかるよう、各職種が共通して使用できるものを使用します。

 

入院中から「記録をつける」習慣を身につける

退院後に疾病管理ができるように、急性期を脱し症状が安定したら、早期から共通した媒体の記録用紙に、毎日のバイタルサイン、体重、胸部症状、浮腫などセルフモニタリング項目を患者さんと一緒にチェックし、記録していきます。退院後の生活をみすえて、入院中から記録をつける習慣を身につけることが重要です。

 

がんばりすぎない指導をする

指導したことをすべて守ってもらうのは無理に近いものです。「これだけは!」ということ、患者さんにとって最低限のことだけ理解してもらえるようにしましょう。

 

食事療法(目標体重の維持)

肥満は高血圧、高血糖、高中性脂肪血症などを引き起こし、心臓血管病の危険因子となります。

 

心疾患の患者さんは、体重増加によって心負荷が増大し、心不全の増悪をきたします。規則正しい食生活によって目標体重を維持することが、循環器疾患の再発や増悪の防止となり、患者さんのQOL向上が望めます。

 

表1:目標体重維持目標体重維持のための具体例 カロリー制限食 規則正しい食生活

体重管理にはBMIを用います
BMI=体重÷(身長×身長)
~18.5   やせ
18.5~24.9 普通
25.0~29.9 肥満1度
30.0~34.9 肥満2度
35.0~39.9 肥満3度
40.0~   肥満4度

 

塩分制限

心疾患の患者さんは、1日6g以下の減塩が目標となります。

特に高齢者は減塩によって食事量が低下し、栄養状態の悪化をまねくことがあります。栄養士、患者さんと相談しながら調整しましょう

 

塩分の過剰摂取は水分過多を引き起こし、循環血液量を増加させ、血圧の上昇と心負荷を増大させます。塩分1gを摂取すると、200mL程度の水分が血管内に引き込まれます。

 

食品の栄養表示は、食塩だけではなくナトリウム表示になっているため、食塩相当量を求める計算式も指導する必要があります。

 

食生活には個人・家族単位での習慣が大きくかかわっており、すぐにその習慣を変えることは困難です。できるだけ入院中に栄養指導を受けるよう提案します。栄養指導はなるべく調理者と一緒に受けてもらいましょう。

 

水分制限

水分過多は心負荷を増大させ、心不全症状の悪化を引き起こします。

 

患者さんによって水分制限の程度は異なるため、必ず医師へ確認します。

日常生活

心疾患をもつ患者さんにとって適度な運動は、再発予防効果やQOL向上にもつながります。

 

運動療法は個々で程度が異なるため、退院前に医師へ確認する必要があります。

 

日常生活では、二十負荷を回避するようにします。具体的には、食事、洗面、入浴、散歩、排泄など2つ以上の労作を同時、または立て続けに行わないようにします。最低でも20~30分は休憩を入れながら行うようにします。

 

心肺蘇生方法の説明

患者さんと家族に心肺蘇生方法(AEDの使用方法を含める)を説明します。

 

心不全患者さんの集団指導

患者さんへの指導は各病棟で統一した内容を提供するために、当院では日本心不全学会から提供されている「心不全手帳」を使用しています。しかし、その手帳を活用して個別に指導するのは、病棟看護師の技量に左右されることや、指導時間にばらつきがあることがわかりました。

 

増加しつつある心不全の患者さんに効率よく、患者さんにとってわかりやすく退院後の生活に生かしてもらえるような指導を行うため、患者さん数人に対して慢性心不全看護認定看護師が中心となり、病棟看護師と一緒に集団指導を行っています。

 

薬物療法の患者指導

循環器疾患の薬物療法における患者指導には、患者さんの服薬アドヒアランス※1を向上させることが大切です。患者さん自身が主体となって治療に取り組んでいく体制をつくっていくことが重要とされています。

 

これまでは、ただ指示どおりに薬を飲むだけの概念でしたが、今は患者さん自身が自らの意思で積極的に治療へと向かっていくアドヒアランスへと変わりつつあります。患者さんとのコミュニケーションのなかで、患者さんが自分の意思で薬を飲めるように導いていくことが医療者の役割といえます。

 

服薬アドヒアランスを向上させる方法

患者さんが、なぜ処方箋どおりに薬を飲んでくれないのかを考えてみましょう。

 

よくある例1 内服を忘れてしまう患者さん

内服を忘れる理由として考えられるのは、やはり飲み忘れが一番大きいです。どれだけしっかりと服薬指導をしても、内服を忘れてしまう患者さんはいます。

 

1日3回の処方薬の場合、昼の分を飲み忘れてしまうことが多いとされています。特に会社員や学生は、昼の休憩時間を慌ただしく過ごし、忘れてしまいがちです。

 

例えば、1日3回の内服から2回の内服へ変更したり、患者さんの生活スタイルに合った処方にしてもらえるよう医師へ相談してみましょう。

 

よくある例2 薬を飲みたくない患者さん

薬を飲みたくない原因はさまざまです。「飲まなくても痛くもかゆくもないから飲まなかった」「たくさんの薬を飲むと副作用が怖いので飲まない」などと言う患者さんに、循環器でよく使うアンジオテンシン受容体拮抗薬(ARB)・アンジオテンシン変換酵素(ACE)阻害薬・β遮断薬の効能をいくら説明しても、処方箋どおりに内服してもらうことは難しいです。

 

例えば、頻脈に対してβ遮断薬でレートコントロールしている患者さんには、「人間は走ると脈拍が速くなります。安静時も脈拍が速くなっていると心臓は疲れて心不全になります。体調がよくても心不全にならないためには、内服することが大切ですよ」というように、薬効だけではなく服用目的を伝えるとよいでしょう。

 

利尿薬は尿の回数が多くなるから、外出するときは飲まないという患者さんがいます。ラシックス40mgは半減期が35分、効果は1時間以内に発現し、6時間持続すると報告されています。体液貯留による浮腫、呼吸困難感の症状を防ぐための内服であることや効果持続時間も伝え、外出時には帰宅してからでもいいので、決められた回数を内服してもらえるよう説明します。

 


[memo]

  • ※1 アドヒアランス
    指示されたことに忠実に従うというより、患者さんが主体となって、「自分自身の医療に自分で責任をもって治療法を守る」という考え方。「服薬アドヒアランスがよい」とは、薬を飲む意義をよく理解し、その必要性を感じてきちんと薬を服用するという意味。
  • ※2 コンプライアンス(服薬順守)
    服薬に関して、患者さんがきちんと薬を飲むかどうかについて使われる。「コンプライアンスがよい」とは、きちんと指示どおりに薬を飲んでいるという意味。
  • ※3 レートコントロール
    心房細動同調律のままで心拍数をコントロールし、速くなりすぎないようにする治療法。

 

慢性心不全のステージに合わせた看護支援

循環器看護で重要なことに、心不全の経過を把握してかかわるということがあります。

 

慢性心不全は、心不全の増悪によって再入院を繰り返すことがあるため、病気に合わせた支援が大切になります。

 

心不全における終末期ケア

心不全ガイドラインにおける緩和ケアと終末期ケア

心不全は、症状が出現した心不全ステージCの後に適切な治療を行うことで長期にわたり寛解し、その後、寛解と増悪を繰り返し、徐々に進行する時期を経て最終的に難治性・末期の心不全(ステージD)に至ります。

2005年のAHA(米国心臓協会)心不全ガイドラインからステージDの患者さんに対しての治療選択にエンド・オブ・ライフケアが含まれ、2013年ACCF(米国心臓病学会財団)/AHA心不全ガイドラインでは心不全入院患者さんと、外来患者さんの診療手順を初回評価から緩和ケアに至るまで包括し、QOL改善に対して焦点が当てられています。

 

心不全における緩和ケアと終末期ケア

ステージDに至るまでの時期に、今後たどると考えられる経過について医療者、患者さん・家族が共通認識をもち、患者主体の意思決定を支援することで、ステージDに至った際に症状緩和を含む終末期ケアという選択を選ぶことができるようになります。

 

現実的には、発症早期に心不全の経過を一般論として患者さんへ説明し、入退院を繰り返すようになった時期に、最期に向けた意思決定(準備)を退院前にしていきます。最期を迎えたい場所、最期までにしておきたいことなどを確認しておくことで円滑な意思決定ができるようになります。そして、緩和ケアの過程の最後に、人生最期の数日から数週間における終末期のケアを行うことができます。

 

経過見直しと意思決定支援のタイミング

1年ごとに心不全の経過を見直し(再評価)、医療者、患者さん、家族で病期を共有します。

 

慢性心不全の意思決定支援のポイント

慢性心不全患者における意思決定支援の問題と課題として、病の軌跡は増悪、寛解を繰り返すため、最期まで寛解の可能性を信じ治療を続け、患者さんは苦痛とともに一生を終え、医療者、家族にも精神的苦痛が残ることも少なくありません。

 

心不全の患者さん、家族のほとんどは予後についての情報を知らないことが多いため、最期の迎え方について家族と話し合っていない場合が多く、代理意思決定者が苦悩する場面が多くあります。医療者は患者さんの予後をみすえ、患者さんと家族が前もって意思決定できるよう支援していく必要があります。

 

アドバンス・ケア・プランニング(ACP)

アドバンス・ケア・プランニング(ACP)とは、患者さんが将来や終末期について医療者とともに話し合うコミュニケーションプロセスです。患者さん自身が作成する人生設計を意味します。具体的には、人生の最期をどのように過ごしたいか、どのような医療を受けたいかなどについて話し合い決定する過程です。生命維持装置に関する希望について、患者さんが何に価値を置き、どう生きたいかを明確にし、経過のなかで可能な範囲で希望を満たしていく作業のことをいいます。

 

適切な治療を行うとともに、医療者・患者さん・家族を含めた周囲の人々の間でも経過を共有し、末期に至るまでの意思決定を支え、全人的苦痛に対処する過程が、心不全の終末期ケアに通じる心不全の緩和ケアなのです。

 

心臓リハビリテーションって何だろう?

心筋梗塞の治療で、心電図をとり、負荷をかけて前後の変化をみることは、ここでいう心臓リハビリテーションではありません。多くのみなさんが想像するのは、心臓リハビリテーションのなかの、心筋梗塞の離床プロトコール(段階的身体動作負荷)のことです。

 

心臓リハビリテーションとは、「医学的な評価、運動処方、冠危険因子の是正、教育およびカウンセリングからなる長期的で包括的なプログラムです。このプログラムは、個々の患者の心疾患に基づく身体的・精神的影響をできるだけ軽減し、突然死や再梗塞のリスクを是正し、症状を調整し、動脈硬化の過程を抑制あるいは逆転させ、心理社会的ならびに職業的な状況を改善することを目的とする」(米国公衆衛生局)と定義されています。

 

これらをまとめると、心臓リハビリテーションとは、精神面と身体面が悪くならないように(もしくはよくなるように)介入し、早期社会復帰ができるようにすることです。

 

心臓リハビリテーションの構成要素

入院中の心臓リハビリテーションの構成要素は
①運動療法
②患者教育
③カウンセリングです。

 

①運動療法

運動療法は、医療者の監視のもと適切な運動を行うことで、血流増加、心不全の改善、呼吸の換気量増加、血管内皮細胞の改善(血管の若返り)、末梢血管抵抗の改善(高血圧の是正)、ミトコンドリアの増加(エネルギーをつくる能力がアップ)、自律神経のはたらきを整える、死亡率の減少などの効果があります。

 

②患者教育

患者教育の内容には、内服薬の効果と必要性、食事指導、禁煙、行っている運動の効果と必要性、救急対処方法などがあり、予防行動への動機づけが重要です。

 

教育は患者さん本人だけでなく、家族・パートナーにも行うことで、より効果を発揮します。

 

③カウンセリング

カウンセリングはリラクゼーション教育を行うことで、不安やうつを和らげます。不安やうつは循環器の危険因子として扱われ、血圧上昇、睡眠不足、食欲低下、意欲の低下などの症状を引き起こします。実際のカウンセリングでは、医師・看護師・理学療法士・栄養士・薬剤師・臨床検査技師・ソーシャルワーカーなど多くの職種がかかわるため、職種間での連携や情報共有が大切です。

 

おもな心臓リハビリテーションの効果

同じ循環器疾患でも、疾患ごとに心臓リハビリテーションがもたらす効果が異なります。

 

虚血性心疾患

虚血性心疾患では、過去には安静が必要とされることもありましたが、「急性心筋梗塞14日間クリニカルパス」をみてもわかるとおり、早くからの離床が必要です。それにより、血流改善とADLの低下を防ぐ効果が期待できるからです。

 

それだけではなく、心臓リハビリテーションは血管の動脈硬化の進行を防ぐ効果があるため、治療部位の再狭窄や新たな狭窄も防止する効果が期待できます。

 

心不全

心不全でも、安静が重要と考えられてきましたが、運動療法を行うことで運動耐容能(運動に耐えうる心臓)と予後が改善することが報告されています。

 

加えて、過度の安静がさらに心不全を悪化させていたことまで明らかになってきています。よって、安定した心不全では、運動療法を行うことは必要であるといえます。

 

末梢血管疾患

閉塞性動脈硬化症、急性下虚血(ALI)、末梢動脈疾患(PAD)などと呼ばれる末梢血管疾患では、下肢の痛みが強くなるにつれて活動範囲が狭くなっていきます。最終的にはベッド上での生活がおもになります。

 

このような患者さんは、糖尿病、腎疾患、動脈硬化症、脂質異常症、高血圧症を併発していることが多いです。虚血性心疾患よりも予後が悪い場合もあります。痛みのコントロールと背景にある疾患の是正が必要となるため、心臓リハビリテーションが有効です。

 

術後

術後早期からの心臓リハビリテーションは非常に重要ですが、慎重を要します。

 

手術後は創痛や疲労感、点滴などのルート類の多さから介入が困難ですが、運動療法はバイパス手術後のグラフト開存や心臓弁膜症手術の血行動態の改善を認めるため、生命予後・QOLを改善するためにも有用です。

 

運動療法の進めかた

運動療法の実施にあたっては、メディカルチェックを行ったうえで、患者さんそれぞれの身体的・社会的状況に合わせて運動処方が作成されます。

 

運動療法の基本的な構成要素は、
①ウォームアップ(10~20分)
②持久性運動(20~60分)
③クールダウン(5~10分)
です。これに、レジスタンストレーニングなどを加えることがあります。

 

運動療法の実施には、適切な運動処方が大切ですが、合わせて下記にも注意しましょう。
▷気分がよいときにのみ実施する。
▷食後すぐに激しい運動をしない。
▷天候に合わせて実施する。
▷適切な服と靴を着用する。
▷自分の限界を把握しておく。
▷自覚症状に注意する。

 

外来心臓リハビリテーション

心臓リハビリテーションは、入院のみで完結するものではありません。心臓リハビリテーションは、のように時期区分が分けられます。

 

入院中は心臓リハビリテーションをがんばっていた患者さんも、退院し、在宅での治療となると、体の調子がよくないからと自己判断で休んだり、仕事があったり、認知症があったり、家族のサポートが得られなかったりと、さまざまな理由で継続することが困難になってきます。

 

そこで外来心臓リハビリテーションというものがあります。運動能力の維持、生活習慣や危険因子の是正を、生活背景に合わせてプログラムを組み立てて継続できるようにサポートします。「十分な外来心臓リハビリテーションを行える施設の数はまだ整っていない」との報告がありますが、これからの予防医学の発展のためには、今後重要となってくる可能性があります。

 


[memo]

  • ※1 メディカルチェック
    バイタルサインや体重測定、心電図、X線、採血を指し、虚血や心不全徴候がないかを確認する。
  • ※2 レジスタンストレーニング
    有酸素運動とは異なる筋力トレーニングのこと。

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